Accion De Amparo Obra Social Reintegro Menor Discapacitada

JURISPRUDENCIA

Acción de amparo. Obra social. Reintegro. Menor discapacitada

 

Se rechaza el amparo promovido por reintegro de sumas destinadas a cubrir diversas prestaciones para la atención de la hija del amparista -discapacitada-, y se exhorta a la accionada a cumplir en tiempo oportuno con los reintegros que corresponda realizar en favor de los representantes legales de la menor.

 

 

General Roca, 22 de diciembre de 2017.-

Y VISTOS: Para dictar sentencia en estos autos caratulados: "PEREZ MARIO en rep. de su hija menor:P.A.T.A. C/ PROVINCIA DE RIO NEGRO (INSTITUTO DEL SEGURO DE SALUD-I.PRO.S.S.) S/ ACCION DE AMPARO (ART. 43 C. PCIAL)" (Expte.Nº C-2RO-219-L2012- 2CT-24998-11).

Previa discusión de la temática del fallo a dictar con la presencia personal de los jueces votantes, de lo que da fe la Actuaria, corresponde votar en primer término a la Dra. Gabriela Gadano, quien dijo:

RESULTANDO: A fs. 92/93 se presenta el Sr. Mario Pérez en nombre y representación de su hija menor T. A. P. A., poniendo en conocimiento del Tribunal el incumplimiento de la condenada Instituto Provincial del Seguro de Salud (IPROSS) de lo ordenado en la sentencia dictada en 29/11/2011, que dispone la cobertura total para las prestaciones de controles médicos, medicación y todas las demás que surgen del Certificado de Discapacidad o indiquen los profesionales que la asisten. Cuenta que con posterioridad a la sentencia, el IPROSS comenzó realizando reintegros esporádicos de gastos insumidos, reintegros que fueron obstaculizándose, no abonándose en tiempo gastos médicos, farmacológicos, pañales acordes a las necesidades de la menor (entre otros) que debieron desembolsar de sus propios recursos. Se negó el reintegro de determinados profesionales especializados (que no se encuentran entre los prestadores de la obra social), a pesar de que los médicos elegidos no responden a un capricho sino a la necesidad de tratamiento adecuado, lo cual también ocurre con los pañales, sin importar que los que tienen cobertura le resultan nocivos. Aclara que cuentan con los tickets y comprobantes por una suma aproximada de $ 20.000. Para la aprobación de la factura de atención de la neuróloga Marcela Mozzi, por la suma de $ 600, se le adujo que el recurso de amparo para autorizar la cobertura al 100% se encontraba vencido.

La menor debe realizarse un tratamiento odontológico por una alteración dentaria con el Dr. Martí­n Arto, quien no es prestador de IPROSS, quien recomienda la rehabilitación de ortopedia de los maxilares por mordida invertida. La Dra. Carlino, médica auditora de IPROSS, eleva el pedido a sus superiores, siendo autorizado el tratamiento al 100%, por un valor de $ 15.400 anual, aunque el pago se efectuarí­a por reintegro, criterio que considera riesgoso teniendo en cuenta la extemporaneidad con que lo hace, por lo que, ante la necesidad de comenzar con el tratamiento, solicita certeza de restitución de lo abonado en tiempo y forma por parte de IPROSS.

A fs. 94 se remite pedido de informe a IPROSS, requiriendo lo siguiente: a) cobertura brindada por IPROSS a la menor P. A. T. A.; b) Pañales autorizados por el IPROSS para los casos como los de la menor Perez, aclarando si resulta viable la solicitud de reintegro de otra marca de pañal conforme las necesidades de la menor; c) Cuál es el motivo por el que se rechazó la presentación efectuada por el amparista al IPROSS de la factura de atención médica de la neuróloga Dra. Mozzi Marcela Beatriz, por la suma de $600 -cuya copia se acompaña- sin perjuicio de contar con copia del certificado de discapacidad y resoluciones internas del IPROSS requeridas por el organismo; d) Cuál es la forma y el tiempo en el que se hará efectivo el reintegro de $15.400 ya autorizados por IPROSS para el tratamiento odontológico a cargo del Dr. Arto Martí­n.

A fs. 105/106 contesta la Dra. Guillermina Rothlin, Asesora Legal de IPROSS Delegación General Roca.

A fs. 107 se corre vista al amparista, quien a fs. 114/115 responde, llamándose a fs. 116 al acuerdo.

CONSIDERANDO: Cuando a fs. 105/106 IPROSS contesta el informe dice:

1) En relación a los pañales, dice que se entregaron al dí­a siguiente de recibido el pedido médico de fecha 18/10/2017. Que en caso de que la beneficiaria no acepte los que se entregan y que cubren al 100% la O.S., requiriendo una marca determinada, deberá justificar su pedido a través de su médico tratante y especificar los motivos por los que no son los adecuados, los perjuicios que le produce y las razones por las que se requiere esa marca especial. Adjunta planilla que debe ser completada al efecto.

Tal informe deberá ser enviado a Casa Central, evaluado por Auditorí­a Médica, quien podrá autorizar o rechazar la solicitud.

Agrega que se le informó a la afiliada, que a partir de la nueva circular de la Junta de Administración del IPROSS, en la cual se implementó que los pañales los provee directamente la O.S., no se aceptan facturas de pañales en el sector de reintegros.

2) En relación a la cobertura de atención médica de la neuróloga, informa que no hubo rechazo. Se le informó que se requerí­a consultar a la Delegada y/o Auditorí­a repecto de los valores correspondientes que tiene la O.S. por consulta de los neurólogos, si la cobertura de dicha especialidad era al 100% y si en razón de que la decisión judicial era de 2011 seguí­a vigente o requerí­a renovarla.

3) Sobre los reintegros del Tratamiento Odontológico, se hace saber que la documentación presentada a IPROSS fue enviada a Casa Central en 14/11/2007, Departamento de Odontologí­a, para su evaluación por el Dr. Pablo Decillo (Auditor).

Explica que el sistema de reintegros es informatizado, bancarizado y centralizado, por el cual, en forma simultánea y equitativa, se hacen acreditaciones de sumas de dinero en la cuenta bancaria de los afiliados. Los depósitos no son contemporáneos a la presentación de las facturas, encontrándose supeditados a una auditorí­a obligatoria médica y prestacional y al procedimiento administrativo de pago, según la disposición presupuestaria del Instituto, cuyo carácter es autárquico. Al efecto se suelen fijar dos fechas mensuales de pago. Por lo general: primera y última quincena de cada mes.

Aclara finalmente que la OS se encuentra abocada a la culminación del trámite a fin de dar cumplimiento a lo requerido.

Al contestar la vista, el representante legal de la niña refiere que desde la Circular 3/16 no se aceptaron mas los reintegros en razón de que los pañales los provee IPROSS, pero por su baja calidad causan irritaciones y alergias en la piel de su hija, de lo que -dice- adjuntará certificado médico. Que solo en una oportunidad, por no contar con recursos ese mes, retiró los pañales que provee IPROSS, por lo que solicita que se le reintegre la suma de $ 20.000 que lleva gastados, adjuntando copia de los tickets de compra.

En relación a la cuestión odontológica deja constancia que en 3/10/2017 fue autorizado al 100 x 100 el tratamiento de ortodoncia por parte del Dr. Decillio.

En lo relativo al reintegro de $ 3.600 por la atención odontológica ambulatoria de fecha 15/12/2016 en su oportunidad, personal de IPROSS tomó el reintegro en manuscrito.

Finalmente, sobre el sistema de reintegros, refiere que no siempre responde como se informa, pues en muchas ocasiones se le hace entrega de ticket o formulario realizado en manuscrito y realmente no sabe si después los mismos son cargados al sistema de reintegros.

Habiendo quedado instaurada la cuestión en los términos reseñados, viene al caso recordar que la sentencia de fecha 29/11/2011, fue consecuencia de los múltiples inconvenientes, contratiempos y rechazos de parte de IPROSS, a la hora de brindar la cobertura médico asistencial a T. A. P. A. Lo resuelto -mas allá de ordenar la restitución de sumas concretas por estudios realizados- fue que "en lo sucesivo" la obra social deberí­a brindar a la nombrada cobertura total para las prestaciones de controles médicos, medicación y todas las demás que surgen del Certificado de Discapacidad o indiquen los profesionales que la asisten, en el término de VEINTE dí­as, bajo apercibimiento de sanciones conminatorias.

Ahora bien, para que se pueda hacer valer tal plazo, la parte beneficiaria de las prestaciones, deberá cumplir con los procedimientos pertinentes dentro de la obra social, e IPROSS, una vez cumplido el trámite interno que requiere la premura del caso, abonar los reintegros o proveer aquello que está a su cargo en el tiempo que la sentencia lo indica.

La parte actora introduce tres cuestiones: 1) que ha venido afrontando de su peculio la compra de pañales necesitados por su hija, por haber elegido una marca diferente a la que brinda IPROSS; 2) que al intentar la aprobación de la factura de atención de neurologí­a por $ 600, no fue recibida aduciendo que el recurso de amparo se encontraba vencido; 3) que pretende certeza de restitución del reintegro en tiempo y forma de lo que mensualmente deberá abonarse por el tratamiento odontológico a cargo del Dr. Arto, quien no es prestador de IPROSS.

En relación al primer punto, la obra social en 15/11/2016 impuso reglas especí­ficas en relación con la provisión de pañales descartables, y al contestar el informe da cuenta de la ví­a que debe seguirse para tramitar la excepción y percibir, en su caso, el reintegro. El amparista, quien dice conocer la Circular 3/16, a punto tal que agrega la documental que indica la regla, no acredita sin embargo haber hecho aquello que estaba a su cargo, para que opere el derecho al reintegro, viéndose justificado el amparo cuando, ante la denegatoria irrazonable, debe actuar el Tribunal, reestableciendo el equilibrio. En consecuencia, a este respecto, no estan dadas las condiciones para hacer lugar al reintegro pretendido.

Sobre el reintegro de la factura de atención de la Neuróloga Infantil Dra. Marcela Beatriz Mozzi, por la suma de $ 600, la actora manifiesta que "no fue recibida" por los motivos que invoca, recibiendo de IPROSS contrargumentos sobre lo que aconteció en tal circunstancia. Como quiera que haya ocurrido, lo concreto es que, la actora "debe" hacer entrega de la factura cuyo reintegro pretende, y la obra social "está obligada" a recibirla, dando la información eficiente para que la presentación sea completa en sus requerimientos, mas allá de su denegatoria o aprobación posterior. Realizada que sea la presentación bajo el parámetro que antecede, corresponderá que intervenga el Tribunal.

En cuanto a los reintegros del tratamiento odontológico, el Tribunal fue explí­cito en oportunidad de resolver en 2011 sobre la obligación de atender la totalidad de las prestaciones que resulten del Certificado de Discapacidad en el término de VEINTE (20) dí­as, bajo apercibimiento de sanciones conminatorias, de modo que, sea cual fuere el sistema operativo implementado por IPROSS para el pago de los reintegros a los afiliados, en el caso particular, la orden ha dispuesto un tiempo especí­fico, de suerte tal que deberá la aquí­ demandada poner en marcha los mecanismos necesarios para efectivizar el cumplimiento en el plazo allí­ establecido.

Es trascendente destacar que aquellos que, como en el caso, han de estar obligados a transitar requerimientos de salud sisteméticamente, en razón de una dolencia de carácter permanente, porque la vida se encargó de ponerlos de frente a una circunstancia tan difí­cil de sobrellevar, deben tener los caminos allanados para hacerles la senda lo mas sencilla que sea posible, sin que ello signifique liberarlos del cumplimiento de las normas que es dable exigir al colectivo de afiliados. Y deberan los dependientes de IPROSS, entidad que cumple un servicio social para sus afiliados, hacer su mayor esfuerzo para comprender, en ciertos momentos, los sinsabores o enojos de quienes llevan el peso mayor de enfrentarse a las dificultades cotidianas. Todo lo que antecede, se inscribe en un marco donde se advierte que el padre de quien requiere de especial protección, no disimula cierto tono catártico en su relato. Se advierte sustancialmente la incapacidad de diálogo entre las partes, que dí­a a dí­a, estan llamados a mantener la comunicación abierta, siendo mayor el peso en aquel que presta el servicio, quienes no por haber hecho un hábito del trato cotidiano a quien concurre con problemas en su salud, pueden perder de vista la particular contemplación hacia aquellos que padecen patologí­as crónicas o irreversibles. TAL MI VOTO.

Los Dres. Marí­a del Cármen Vicente y Edgardo Juan Albrieu, adhieren al voto precedente por los mismos fundamentos fácticos y razonamientos jurí­dicos.

Por todo lo expuesto, LA CÁMARA SEGUNDA DEL TRABAJO DE LA SEGUNDA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL CON ASIENTO EN ESTA CIUDAD;

RESUELVE: 1) RECHAZAR el amparo promovido por MARIO PEREZ en representación de su hija menor T. A. P. A. contra INSTITUTO PROVINCIAL DEL SEGURO DE SALUD (IPROSS) en cuanto al reintegro pretendido de los pañales (Good Night verdes) y del importe de $ 600 correspondiente a la factura de atención de la Neuróloga Infantil Dra. Marcela Beatriz Mozzi, debiendo previamente tramitar la ví­a administrativa correspondiente.

2) EXHORTAR en relación a los reintegros del tratamiento odontológico y a todos aquellos que corresponda realizar en favor de los representantes legales de la menor T. A. P. A., el cumplimiento en el tiempo dispuesto mediante sentencia dictada en 29/11/2011 donde expresamente se dispuso que la totalidad de las prestaciones -lo que comprende la devolución de reintegros-, deberí­an atenderse en el término de VEINTE (20) dí­as, bajo apercibimiento de imponer sanciones conminatorias, a cuyo efecto, deberá adecuarse en lo pertinente las ordenes al sistema operativo.

3) Con costas. Regúlanse los honorarios de la Dra. Guillermina Rothlin en $ 11.010 (10 JUS conforme art. 9 de la ley 2212).

Notifí­quese a las partes y Caja Forense con habilitación de dí­a y hora. Regí­strese. Cúmplase con la ley 869.

 

DRA. MARÍA DEL CARMEN VICENTE

Presidente

DRA. GABRIELA GADANO

Juez

DR. EDGARDO JUAN ALBRIEU

Juez

Ante mí­: DRA. DANIELA PERRAMON

Secretaria

   

 

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