AUTORIZACIONPARA CONDUCIR VEHICULO 

(Seráimportante para el Autorizante conservar Copia de este documento)

...Completar ... , documento de identidad Nº ... Completar ... , domiciliado en... Completar ... Nº ... Completar ... por la presente AUTORIZO al Sr. ...Completar ... , documento de identidad Nº ... Completar ... , Licencia deConductor ... Completar ... , domiciliado en ... Completar ... , a conducir elvehí­culo ... Completar ... de mi propiedad, Marca ... Completar ... , Modelo... Completar ... Color ... Completar ... Patente Nº ... Completar ... Motor Nº... Completar ... Chasis Nº ... Completar ... , bajo las siguientescondiciones: a) Ambito ... Completar ... (dentro delterritorio nacional, provincias, paí­ses, etc.) b) Horario ... Completar ... c)Funciones ... Completar ... d)Afectado a ... Completar ... e) Plazo: desde las... Completar ... horas del dí­a ... Completar ... , a las ... Completar ...horas del dí­a ... Completar ... el vehí­culo se encuentra asegurado por ...Completar ... , en ... Completar ... , resguardado por Póliza Nº ... Completar... vigente hasta las ... Completar ... horas del ... Completar ... Se entregala siguiente documentación del vehí­culo ... Completar ... Estado del vehí­culo... Completar ... kilometraje ... Completar ... El Autorizado asume laresponsabilidad civil derivada del uso del vehí­culo.

Firmas .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Enla Ciudad de ... Completar ... , a los ... Completar... dí­as del mes de ... Completar ... de ... Completar ...