SOLICITUD DE CERTIFICADO DE ESTADO DE DOMINIO

Dominio Nº ... Completar ... (Lugar y fecha) ... Completar ...

Señor Jefe del Registro Seccional de
Propiedad del Automotor de
... Completar ...

... Completar ... (Apellido y Nombre del titular)
Que acredita su identidad con Documento ... Completar ... , domiciliado en la Calle ... Completar ... Nº ... Completar ..., sobre el Automotor Marca ... Completar ... Tipo ... Completar ... Modelo ... Completar ... Carrocerí­a Nº ... Completar ... Serie ... Completar ... con Motor Marca ... Completar ... Nº ... Completar ... Serie ... Completar ... solicita se le certifique el Estado de Dominio del vehí­culo descripto precedentemente, a los efectos que determina el artí­culo 16ª del Decreto Ley 6.582/58.

Saludo al Señor Jefe muy atentamente.

. . . . . . . . . . . . . (Firma del titular del Dominio).

Reservado para el Registro Seccional:

Certifico que en el dí­a de la fecha se ha expedido el Estado de Dominio del vehí­culo a que se refiere la presente solicitud.



Lugar y fecha ... Completar ...
(Sello del Registro) ........................... Firma y sello del Jefe del Registro.