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AUTORIZACION PARA CONDUCIR VEHICULO 

 

(Será importante para el Autorizante conservar Copia de este documento)

 

… Completar … , documento de identidad Nº … Completar … , domiciliado en … Completar … Nº … Completar … por la presente AUTORIZO al Sr. … Completar … , documento de identidad Nº … Completar … , Licencia de Conductor … Completar … , domiciliado en … Completar … , a conducir el vehí­culo … Completar … de mi propiedad, Marca … Completar … , Modelo … Completar … Color … Completar … Patente Nº … Completar … Motor Nº … Completar … Chasis Nº … Completar … , bajo las siguientes condiciones: a) Ambito … Completar … (dentro del territorio nacional, provincias, paí­ses, etc.) b) Horario … Completar … c) Funciones … Completar … d)Afectado a … Completar … e) Plazo: desde las … Completar … horas del dí­a … Completar … , a las … Completar … horas del dí­a … Completar … el vehí­culo se encuentra asegurado por … Completar … , en … Completar … , resguardado por Póliza Nº … Completar … vigente hasta las … Completar … horas del … Completar … Se entrega la siguiente documentación del vehí­culo … Completar … Estado del vehí­culo … Completar … kilometraje … Completar … El Autorizado asume la responsabilidad civil derivada del uso del vehí­culo.

 

 

 

Firmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

En la Ciudad de … Completar … , a los … Completar … dí­as del mes de … Completar … de … Completar … 

 

 

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