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JURISPRUDENCIAEmpresa de medicina prepaga. Mala fe. Carga de la prueba. Declaración jurada. Falsedad de la declaración. Enfermedad preexistente
Se confirma la sentencia que condenó a una empresa de medicina prepaga a indemnizar a una afiliada el daño moral y punitivo irrogado por la exclusión de cobertura decidida unilateralmente con fundamento en que la afiliada habría falseado la declaración jurada. Ello es así porque se concluyó que la sola existencia de un certificado médico fechado luego del alta de la afiliada y en el que un profesional de la medicina establecía un diagnóstico que justificaba un estudio no significaba que la paciente sabía a ese momento o en alguno anterior que tal era la razón que explicaba la presencia de los síntomas que la llevaron a consultar a un galeno. Es que un diagnóstico inserto en una prescripción médica refleja una hipótesis de trabajo, una explicación posible frente a uno o más síntomas y funciona, además, como una justificación técnica de la orden del estudio. No hay allí un elemento que permita inferir sin más que ya conocía o se encontraba informada de la preexistencia de una patología.
En la ciudad de Mar del Plata, a los 10 días del mes de octubre de 2019 reunida la Excma. Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial, Sala Segunda, en acuerdo ordinario a los efectos de dictar sentencia en los autos caratulados «G., D. C/ OMINT S.A. DE SERVICIOS S/ DAÑOS Y PERJUICIOS», habiéndose practicado oportunamente el sorteo prescripto por los artículos 168 de la Constitución de la Provincia y 263 del Código de Procedimientos en lo Civil y Comercial, resultó que la votación debía ser en el siguiente orden: Dres. Ricardo D. Monterisi y Roberto J. Loustaunau.
El Tribunal resolvió plantear y votar las siguientes
CUESTIONES
1ª) ¿Es justa la sentencia definitiva dictada el 3 de mayo de 2019?
2ª) ¿Qué pronunciamiento corresponde dictar?
A la primera cuestión planteada el Sr. Juez Dr. Monterisi dijo:
I. La sentencia definitiva del 3 de mayo de 2019 viene a conocimiento de este Tribunal de Alzada con motivo del recurso de apelación interpuesto por el actor mediante escrito electrónico n° 19085146 del 13/05/2019 y por la demandada mediante escrito electrónico n° 19524957 del 24/05/2019.
En lo que aquí interesa destacar, el juez de primera instancia hizo lugar a la demanda promovida por D. G. contra OMINT S.A. y condenó a esta última a abonar a la actora $167.406,40.- más intereses y costas.
Para así decidirlo, explicó que las partes son contestes en la relación contractual que las unió en virtud de la afiliación de la actora a la prepaga en el mes de junio de 2016. También reconocen que medió una exclusión de cobertura unilateralmente decidida por la demandada y comunicada mediante remisión de carta documento; no fue discutido tampoco que la actora fue diagnosticada con una migraña con aura que derivó en una cefalea crónica diaria. El debate -explicó el juez- gira en torno a la legalidad del accionar de Omint al desafiliar a G. por considerar que falseó la declaración jurada presentada al momento de afiliarse.
Argumentó que la autoridad de control no ha aprobado un modelo de declaración jurada que indique cuáles datos de salud o enfermedades pueden ser tipificadas como una preexistencia al formalizar el contrato. Por ello, todo dato que no posea un diagnóstico ni un tratamiento no puede ser considerado en sí mismo como una preexistenciaPara continuar leyendo ingrese aquí para acceder a su cuenta con su nombre de usuario y contraseña.
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